医疗损害赔偿纠纷案件的疑难问题
肖文
近年来，医疗损害赔偿纠纷数量不断上升，2002年2月20日国务院颁布的《医疗事故处理条例》已于2002年9月1日正式实施。虽然《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）已颁布实施，对于人民法院审理医疗损害赔偿案件有一定的指导作用，但因医疗行为的专业性、医疗水平的时限性及发展性、医疗结果的不确定性，医疗侵权行为的认定也具有特殊性，医疗损害的民事赔偿责任认定也具有其特殊性，本文就医疗损害赔偿案件审判中的有关问题作一阐述。该条例的颁布与实施为因医疗事故引起的法律纠纷的解决，提供了有力的法律保障。然而，在人民法院的民事审判中对此类纠纷的认定与处理仍有诸多的问题，需要进一步的在司法实施中加以解决，对此，笔者谈谈自己的认识，以期更好地处理纠纷，保护医患双方的合法权益，保证司法公正。
　　一、构成医疗事故的要件及医疗事故的归则原则问题。
根据国务院《医疗事故处理条例》第2条的规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。以上界定，我们不难看出，首先，构成医疗事故的责任主体应当是医疗机构，这是因为作为医疗事故的具体行为人虽然是医务人员，但医务人员是在履行职务，进行诊疗活动过程中发生的。根据法人理论，此类行为是法人行为，其民事赔偿责任就应当由医疗机构承担。在医疗机构承担赔偿责任后，可根据医务人员过错的大小，向医务人员部分追偿。但应当注意以下几种特殊情况，承担法律责任的主体是不同的。医疗机构的医务人员，未经本单位同意和认可，利用业余时间从事有偿医疗活动，发生的医疗事故，该医疗机构不承担责任。个体医生从事医疗活动造成医疗事故，由该个体医生承担。取字号并经注册登记的个体联合诊所，合伙开办的医疗机构，发生医疗事故的应当以该注册登记字号的医疗机构名称承担赔偿责任。医疗机构、个体医生，聘请其它医疗机构在职或离退休医务人员行医发生医疗事故的，应由该聘用医疗机构，个体医生和直接责任者共同承担民事赔偿责任。医疗机构派出的医疗专家，医务人员到其它地方的医疗机构并以派出的医疗机构名义从事诊疗活动发生的医疗事故。由派出的医疗机构承担民事赔偿责任。受特定行政机关委托或指派的合法医务人员对某些特殊人员（如传染病）进行强制医疗检查和治疗发生的医疗事故，由该委托或指派的行政机关承担民事责任。
其次，要承担医疗事故的民事责任，必须具体以下几个条件。行为的违法性。这是首要的也是较为重要的条件。违法行为，可以是作为的违法行为，也可以是不作为的违法行为。医疗事故中，指的是医疗机构及其医务人员违反了医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规等违法或违规行为。有损害事实存在。如果行为人虽然实施了违法行为，但并无损害事实即不构成民事责任，更不发生损害赔偿问题。在医疗行为中，损害事实是指医疗机构及其医务人员违反法律法规，在诊疗护理工作中，对公民的人身权利造成侵害的结果，侵害公民人身权利以外和其他法律所保护的合法权利和利益，则应由其他相关法律调整和补救，不构成医疗事故损害。因为，该损害直接表现为患者的死亡、残疾、组织器官的功能障碍等后果。对患者的健康权、身体权受到侵害，必须会导致其肉体的痛苦和心灵的创伤，而患者的死亡或严重残疾也将使其亲属遭受精神上的痛苦，所以，医疗损害既包括患者身体利益的损失，也包括财产的损失（医疗费、护工费等），还包括精神的损失。违法行为与损害事实之间存在因果关系。依照民事侵权法理论，行为与后果有联系，才应承担责任。而医疗事故中的因果关系是指医疗机构或医务人员的过失行为与医疗损害之间存在引起与被引起的关系，即医疗违法行为是医疗损害发生的原因，而医疗损害则是医疗违法行为所产生的后果。事实因果关系确定医疗过失行为是否属于造成医疗损害结果事实上的原因，法律因果关系确定构成事实上原因的医疗过失违法行为是否成为应对该损害后果负责的原因大小，不难看出，前者确定责任的成立，后者确定责任的范围。行为人主观上存在过错。在医疗事故中，构成医疗事故民事责任的主观过错，仅指医疗机构和其医务人员主观上是否有过失，也就是说，只有在医疗机构或医务人员应当预见自己的行为可能发生危害后果，因疏忽大意没有预见或者虽然已经预见到，但轻信能避免这一心理状态下，实施了违反法律法规的医疗行为，结果导致对患者的损害事实发生，才构成医疗事故并应承担责任。
那么，医疗事故发生后，其归责原则是什么呢？在我国民法中共规定有三种原则，一是过错责任原则，二是无过错责任原则，三是公平责任原则。根据上述构成医疗事故的四个要件来分析，很虽然，医疗事故民事责任应适用的是过错责任原则，即只有医疗机构及其医务人员有过错，才应承担责任，否则，不应承担责任。但我们还要注意到，过错推定原则的运用，它不是一个独立的民事归责原则，而是过错责任原则的一种特殊表现形式，它是指行为人在不能证明其没有过错的情况下推定其为有过错。应承担赔偿责任。因为，我们在司法实践中，对是否构成医疗事故首先看其有无过错，其次运用过错推定原则在医疗机构不能证明其没有过错的情况下，推定其为有过错。由此，在举证责任上，实行“举证倒置”，这也符合2002年4月1日实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第4条第1款第8项的规定。
　　二、发生医疗事故后的民事责任竞合问题。
　　民事责任竞合较为典型地表现为违约责任和侵权责任竞合。而医疗纠纷也体现得非常明显。因为医患之间首先建立的是医疗服务合同关系，即患者为治疗病情向医疗机构支付一定的治疗费用而医疗机构在收取患者的治疗费用后为患者提供安全的医疗服务，双方互为权利义务关系。当一方不履行自己的义务时，则视为违约。就应当承担违约责任。其次，医疗机构的违约行为又同时可能导致侵害了患者的生命权、健康权而构成侵权行为。因此，当发生了医疗事故后，在民事责任上就会出现两种责任，即违约、侵权而出现责任竞合。在此情况下，当事人有选择权。依照《合同法》第122条规定：“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任”。在这里，当事人的双重请求权应限制竞合，一旦行使其中之一，另一请求权也就当然消亡。如果其中一个请求权因时效而消亡，则时效就较长的另一请求权仍然存在。最终，当事人只能行使一个请求权的内容。由于违约责任的承担方式主要是实际履行、违约金责任、损害赔偿责任，定金责任等。而医患双方在订立医疗合同时，一般不约定违约金和给付定金，在医方违反其应尽义务而对患者造成了财产损害和精神损害的情况下，由于违约金责任和定金责任不存在，而实际履行已不可能，所以一般适用损害赔偿责任。在此，国务院《医疗事故处理条例》就是按侵权责任制定的。当然患者依违约责任提起诉讼，则不能适用该条例，应当根据双方在合同中的约定，依照《合同法》进行处理。
三、认定医疗事故具体赔偿项目和数额及承担责任程度应注意的问题。
　　医疗事故发生后，必定给患者及家人带来损害，这种损害有两个方面，一是财产方面，如：医疗费、误工、护理费、手术费、输血费、律师代理费等，一是精神方面的，如给患者本人或家人带来肉体的痛苦或精神上的恐惧等。因此在认定具体赔偿项目上，首先要注意严格按照国务院《医疗事故处理条例》第50条的规定逐一加以认定。该条没有的支出则不应认定。其次要明确医疗事故的处理实行一次性处理的方式，减少患者的诉累。第三要注意精神损害赔偿并非每案必须按死亡赔6年、致残赔3年计算。第四在责任承担上并非医疗机构承担100%的责任。
　　具体说来应把握以下几个原则：医疗事故具体赔偿数额与具体案件的医疗事故等级相适应的原则。《医疗事故处理条例》关于医疗事故等级规定为四级，其目的就是确定医疗事故赔偿数额不仅要考虑属于那一级别，同时还要考虑某一级别的哪一个等级。不同级别的医疗事故的赔偿数额不能一样，同一级别中不同等级的医疗事故，其赔偿的具体数额也不能一样，否则就失去了赔偿的公平性和合理性。
　　医疗事故赔偿数额与医疗事故损害责任程度相适用的原则。这是指医方所承担的赔偿份额，应当与其过错行为对损害后果的作用一致，体现了医疗事故赔偿适用的“过错原则”。过错大则事故等级高、赔偿数就高，比例就大，否则事故等级低，赔偿比例小，赔偿数额小。从另一角度讲，这也更加有利于保护医患双方的合法权益，就这要求在司法实践中，避免在确定为医疗事故后就判定医疗机构承担全部责任，使医疗机构承受起超过其实际致害行为责任程度的赔偿义务，合法权益受到损害，也避免对医疗过失责任程度较少的损害后果，在鉴定中不能确定为医疗事故，使患者应当得到的补偿不能得到。比如：某女因患重感冒住院，护士按照医生的处方，在配用青霉素时并未做皮试，且输液中途私自离开。此时其丈夫为了杀害该女，乘该女熟睡之机将药水注入毒液，结果，该女死亡。后经法医鉴定，该女不是青霉素过敏死亡，而是中毒死亡。显然，在本案的民事责任中，医疗机构承担的是护士在护理中，因私擅离职守，没按规定在病床边观察，有一定过失，致悲剧发生。但该女死亡是其夫借刀杀人，医疗机构对此结果只能承担一小部分责任。而不能认定其违约了承担全部责任。
　　应当客观考虑患者原有疾病状况与损害后果的关系的原则。大家知道，医疗事故损害后果的形式，具有相当的复杂因素，有医疗过失作为的作用，有患者原有疾病状况的作用，有医疗行为自身风险的作用，还有医学局限性作用。但患者原有疾病状况与医疗事故损害后果之间的关系，可以说是诸多医疗责任因素中的一个极为重要的因素，因此，《医疗事故处理条例》将其作为确定医疗事故赔偿数额的一个原则，即不保护在形成医疗事故之前的患者的医疗费。
　　不属于医疗事故，医疗机构不承担赔偿责任的原则。医疗事故是医疗机构对患者承担赔偿责任的惟一“归责标准”。医疗机构对非医疗事故责任导致的患者在接受治疗过程中，与医疗措施有关的其他损害后果不承担责任，这是一个严格的“过错”赔偿原则，医疗主体只对其因自己过错直接造成的患者人身损害承担赔偿责任。不能以无过错行为的公平分担原则，确定医疗机构对患者的某一特定损害后果承担赔偿责任。无论选择哪一种途径解决医疗争议，都不可以由医疗机构对不存在医疗过错行为的患者人身损害损失承担赔偿责任。


国家安全生产监督管理总局


国家安全监管总局关于近期几起铝生产企业较大爆炸事故的通报

安监总明电〔2011〕19号


各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：

今年二季度以来，全国铝生产企业发生4起较大爆炸事故，共造成15人死亡、2人失踪、26人受伤，分别是：

4月1日20时30分，浙江宏威车业有限公司抛光车间的粉尘回收间发生铝粉尘爆炸事故，死亡5人、受伤1人。

5月20日19时10分，四川省成都市富士康集团鸿富锦成都公司发生一起铝粉尘爆炸事故，死亡3人、受伤15人。

6月1日19时45分，新疆乌鲁木齐市新疆源盛科技发展有限公司发生铝液爆炸事故，死亡4人、失踪2人、受伤16人。

6月2日13时50分，广东省佛山市南海区大沥奇槎占美金属有限公司发生铝液爆炸事故，死亡3人、受伤8人。

铝生产企业较大粉尘、铝液遇水爆炸事故时有发生，造成大量人员伤亡。特别是山东魏桥创业集团铝母线铸造分厂2007年“8•19”铝液外溢爆炸重大事故（死亡20人、受伤55人），教训十分深刻。为切实加强铝生产企业安全生产工作，有效防范事故发生，特提出以下要求：

一、深入开展专项整治，狠抓隐患排查治理工作

地方各级安全监管部门要对本地区铝生产企业进行摸底排查，按照《国务院办公厅关于继续深化“安全生产年”活动的通知》（国办发〔2011〕11号）和《国务院安委会关于开展严厉打击非法违法生产经营建设行为专项行动的通知》（安委明电〔2011〕7号）要求，认真组织开展高温金属液体专项整治，重点检查高温金属液体与水、油、气等物质隔离防爆措施的落实情况。各企业要依照《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》(国家安全监管总局令第16号)的规定，切实抓好本单位的隐患排查治理工作，对查出的隐患切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”。

二、加强重点生产环节管理，提高应急处置能力

各有关企业要结合粉尘爆炸和铝液遇水爆炸事故的特点，突出重点生产环节管理：一是涉及粉尘爆炸企业，要按照《粉尘防爆安全规程（GB15577-2007）》等标准配备通风、除尘、照明、检测检验、防火防爆等安全设备设施；要制定本企业的粉尘防爆实施细则和安全检查表，认真检查生产设备设施和通风、除尘系统等是否存在老化、发热、磨损、撞击火花、强烈振动、接触不良、接地不良、漏电、除尘效率下降等现象。二是铝熔铸企业要认真吸取山东魏桥创业集团铝母线铸造分厂2007年“8•19”铝液外溢爆炸重大事故及近期两起铝液爆炸事故教训，严格执行有关标准、规程规定，在铝液铸造前检查并确认保温炉（静置炉）、流槽、链带、铸模、传动机构、操纵按钮、液压系统、冷却水系统、安全装置等完好。

各有关企业要根据本单位铝粉尘和铝液作业特点，制定有针对性的应急预案，加强培训，保证作业人员和施救人员掌握相关应急预案内容，并配备必要的应急设备和器材，定期进行演练，提高应急处置能力。

三、严格执行建设项目安全设施“三同时”制度，提升企业装备水平

各有关企业必须按照《安全生产法》和《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全监管总局令第36号）等有关法律法规要求，严格执行“三同时”制度，对建设项目中存在的危险源进行风险辨识，落实控制重大危险源的工程技术方案和措施，提高自动化水平，从源头上控制风险，确保建设项目本质安全。已投入生产、装备落后的项目，企业要加大整改投入，采用新技术、新工艺、新装备，完善各项安全设施和技术措施，提高安全装备设施水平；整改不能达到要求的企业，各地安全监管部门要依法申请地方政府关闭。

四、积极开展安全生产标准化工作，落实企业安全生产主体责任

各有关企业要依据《国务院安委会关于深入开展企业安全生产标准化建设的指导意见》（安委〔2011〕4号）和《国务院安委会办公室关于深入开展全国冶金等工贸企业安全生产标准化建设的实施意见》（安委办〔2011〕18号）、《国家安全监管总局全国总工会共青团中央关于深入开展企业安全生产标准化岗位达标工作的指导意见》（安监总管四〔2011〕82号）等有关文件精神，按照有关评定标准的具体要求，积极开展安全生产标准化创建工作，持续改善安全生产条件，改进安全管理，全面提升企业安全生产水平。通过开展岗位达标和安全生产标准化创建工作，规范安全行为，杜绝违章指挥、违章作业、违法劳动纪律现象发生，有效防范事故发生，全面落实企业安全生产主体责任。

五、加强日常监管，严肃事故查处

各级安全监管部门要加强对涉及铝粉尘和铝液企业的监督检查，督促企业落实有关安全防范措施，防止粉尘爆炸、铝液遇水爆炸事故的发生。对已经发生的事故，要严格按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真组织开展事故调查工作，查清事故原因，分清事故责任，总结事故教训，提出防范措施，确保按期结案，并及时向社会公布处理结果。要严格执行事故查处挂牌督办制度，对发生较大及以上事故的单位要采取约谈、通报和召开现场会等方式，加大警示问责和督导整改力度，切实用事故教训推动安全生产工作。

国家安全生产监督管理总局

二〇一一年六月七日