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谈人身保险业务中定点医院管理行为的性质----兼谈限制竞争行为/刘洋飞

时间:2024-06-30 14:29:54 来源: 法律资料网 作者:法律资料网 阅读:9646
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谈人身保险业务中定点医院管理行为的性质
-----兼谈限制竞争行为

辽宁六合律师事务所律师 刘洋飞


一、人身保险业务的性质要求保险公司必须进行定点医院管理。
在人身保险业务中为什么实行定点医院管理?这要从人身保险业务的性质谈起。
人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同,被保险人因意外事故、意外灾害、疾病、衰老等原因导致死亡、残疾或丧失劳动能力等情况下,保险人按照约定给付保险金的合同。人身保险合同是给付性合同,一旦出现保险事故,必然提起理赔程序。
保险业属于金融业,与其他金融业一样,受国家监管。“金融是现代经济的核心,金融安全是国民经济安全运行的重要保障”(最高人民法院副院长李国光《在全国民事审判工作会议上的讲话》2000年10月28日),所以防范金融风险,是关系到国计民生的大问题。
在保险经营中,如何能够防范金融风险,这是保险业一直在研究的课题。建立完整的风险防范机制,非常重要。
在人身保险经营中,保险标的是每个人的人身健康与生命,所以,他面对的是千百万的个人,当保险事故发生时,依据《保险法》第23条的规定,保险公司应当对损失进行核定。如何能依法准确“核定”这是致关重要的。
因为,保险公司要审查是否存在以下情形:
1《保险法》第27条规定,被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下,谎称发生了保险事故,
投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的,
保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的,
2、《保险法》第64条规定,投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的。
受益人故意造成被保险人死亡或者伤残的,或者故意杀害被保险人未遂的,
3、第65条规定,被保险人自杀的,
4、第66条规定,被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的,
凡是具备以上情形的不属于保险责任,保险公司不给赔偿。
由以上几点可知,“核定”这是多么艰巨的工作!如果没有完善的制度是不能实现的。如果在核定环节管理不善必然造成重大损失,承担不可预测的金融风险。
保险的目的,就是为了最大限度的得到理赔。得到最大限度的理赔款,就成为投保人追求的经济利益。为追求这一经济利益,人们可能采取非法手段来骗取或多取得经济利益,诸如《保险法》列举的情形,被保险人还有的采取犯罪行为,来实施保险诈骗行为。
如何能够预防违法犯罪,减少这种金融风险呢?建立健全完善的管理制度非常重要。定点医院的建立,就是基于此目的产生的。
人身保险理赔管理与国家基本医疗保险项目的管理目的是相同的。社会保险根据国家规定“由定点医疗机构为参保人员提供定点医疗服务范围内的诊疗项目”,目的就是防范风险。保险公司定点医院管理的目的,中国平安保险股份有限公司《定点医院管理办法》(讨论稿)中阐述的很明确:“定点医院管理是寿险风险管理体系的重要内容之一。它主要通过定点医院的设置与评估、健康保险客户住院期间的风险管理、医院关系的维护、双向信息反馈、医院基本数据的分析、商业健康保险的宣教等等来实施管理”。所以,定点医院的管理是保险公司防范风险的一个切实可行,并切,具有良好收效的措施之一。

二、定点医院管理行为,不构成限制竞争行为。
1、首先要明确不正当竞争的概念和构成要件
不正当竞争的概念。
不正当竞争行为泛指在商业活动中,各种与诚实信用的商业道德相悖,并为法律法规所禁止的行为。
不正当竞争行为,依据《反不正当竞争法》的规定,分为不正当行为和限制竞争行为两种。在限制竞争行为中,又包括公用企业或者其它依法具有独占地位的经营者的限制竞争行为和政府及其所属部门限制竞争行为。
所谓限制竞争行为,是指妨碍甚至完全阻止或排除市场主体进行竞争的行为。
不正当竞争行为的构成要件。
任何违法行为 ,均包括主客观两方的构成要件,
首先,是主观要件,既违法行为人必须是明知自己的行为与诚实信用的商业道德相悖,但是,为了最大限度的追求利润而滥用自身的经济优势或采取违法手段,破坏公平竞争的原则,来排挤竞争对手,提高自己的市场份额。所以,其主观目的性很强。
第二,是客观要件,即违法行为人必须具有违反法律、法规所禁止的行为。
第三,违法行为与损害结果之间存在因果关系。
以上三个要件缺一不可。
2、定点医院管理行为,不构成限制竞争行为。
通过以上分析可知,定点医院建立的目的是防范金融风险。
保险公司定点医院管理,是选择服务精良、非盈利的医疗单位,通过签定服务合同来确定双方的权利义务。保险公司是定点医院的服务对象,医院除诊疗被保险人外,还有相当的工作由医院对保险公司提供服务,例如:在保险公司核保时提供诊疗档案,接受保险公司的调查,配合保险公司做好其他核赔工作等等,由此保证核赔质量。
如果不限定诊疗单位,必然造成如下混乱。
被保险人可以到乡村、街道诊所诊疗,也可到县级有保健性、盈利性的医疗机构诊疗,他可以到任何地方、任何性质、任何档次的医疗机构诊疗,只要是医机构。
这样做会给保险公司带来什么呢?经营成本的无限扩大,经营风险的不可控制。必然造成金融风险损失。
定点医院管理从另一方面是限定保险人接受指定医院的服务,但是,这种限定是必要的。他与限定购买指定通用产品不同,通用产品是实物,仅仅针对购买人;而医院的服务,除此之外,还有对保险公司的服务,这种服务是双重服务。而主要的是对保险公司的服务,他有效的防范了金融风险的发生。
综上所述,在人身保险业务经营中,定点医院管理是必须的,是《保险法》规定的“核定”理赔制度所必须,是防范金融风险、预防违法犯罪所必须,是保险经营所必须。保险公司定点医院管理行为不是为了限制其他经营者,而是为了避免金融风险。所以,无论在客观还是主观上,均不构成限制竞争。

国家计委、国务院经贸办、中国人民银行关于加强全国内销和出口金饰品生产供金管理的通知

国家计委 国务院经贸办 等


国家计委、国务院经贸办、中国人民银行关于加强全国内销和出口金饰品生产供金管理的通知
国家计委、国务院经贸办、中国人民银行



根据国务院国阅[1992]13号文件的要求,现就加强全国内销和出口金饰品生产供金管理的有关问题通知如下:
一、从1992年起,对全国内销金饰和部分外销金饰品的生产供金实行统一计划管理,由国家计委进行综合平衡后确定供金总规模,其中包括中国人民银行用于金饰品市场调剂部分(视同计划外)。年度供金计划由国家计委会同中国人民银行等有关部门编制,并进行综合平衡后按部
门切块下达。计划编制过程征求国务院经贸办公室的意见。各部门必须严格按国家计划执行。如需调整国家计划,须报经计划主管部门同意。
二、考虑到金饰品行业目前的实际情况,暂定1992年国家计划供金范围为:
(1)1991年底前已经批准的定点金饰品生产企业。
(2)经贸部系统和商业部执行“以出顶进”(外供用金)计划的金饰生产企业。
三、轻工部内销金饰品用金计划,由轻工部根据国家计划下达的轻工系统内销金饰品供金总量编制,并由国家计委、轻工部、中国人民银行联合下达到企业。企业按计划和生产进度就近向银行付款和提货。中国人民银行各分行要严格执行国家计划,做到及时,均衡供应。其它系统金饰
品用金由中国人民银行根据计划安排供应,负责落实。
四、外贸出口饰品用金由两个渠道解决。一是由人民银行根据国家计划安排的出口用金规模,向有金饰品进出口经营权的外贸公司供应金银原料;二是从国际市场租赁黄金总量(含福建省珠宝首饰进出口公司租赁部分),由经贸部审核,人民银行批准,海关负责监管,内销比例不得超
过10%,人民银行按年度核销。租赁黄金仅限于以上两公司使用。在人民银行供金不能满足外贸出口需要的前提下,工艺品进出口总公司可以向有经营权的各地方公司调拨出售一定的黄金原料,事前须报中国人民银行备案。
五、“以出顶进”用金计划由中国人民银行会同商业部、经贸部根据国家计划安排的供金量编制,计划编制和执行过程中的具体问题,由国家计委、国务院经贸办公室协调、裁定。
六、中国人民银行用于调剂金饰品市场的用金(计划外用金)投向和供应数量,在征求国家计委和国务院经贸办等有关部门的意见后确定,并向国家骨干企业倾斜。
七、轻工部系统及其他金饰品定点生产企业计划内用金,可以用人民币与银行直接结算,也可以用自有外汇(包括调剂外汇)与人民银行结算,用人民币结算的比例为50%。
八、生产企业不得将黄金转卖其他企业或委托其他企业加工。
九、各地人民银行分行不得在计划供金总规模之外自行供金。
十、国家计划供金的金饰品生产企业,要按季向当地人民银行和上级主管部门报告用金进度,由轻工部、经贸部、商业部和人民银行总行分别汇总,并送国家计委、国务院经贸办公室备案。
十一、为控制金饰品生产厂点的总数和总规模,原则上,暂停审批新的生产厂点。对今年确需供金的非定点企业,由国务院经贸办和中国人民银行审定,使用计划外黄金。



1992年9月5日

货物设备建设及管理试行办法

铁道部


货物设备建设及管理试行办法
1981年12月31日,铁道部

第一章 总 则
第1条 为了加强货运设备管理,充分利用设备能力,不断充实、完善、扩充货运设备,提高货物作业效率,以满足国民经济对铁路运输的需要,逐步实现负责运输,特制定本办法。
第2条 铁路车站货场(以下简称货场)是铁路办理货运业务的基本场所,也是铁路与其他运输工具衔接的地方。办理货运的车站应具备必要数量的货运设备,它是负责运输的物质基础,各级领导要重视货运设备的建设,经常调查研究,根据运量增长和科学技术的发展,组织制定货运设备发展长远规划,逐步改造、扩建现有货场,充实和完善货运设备,积极参加新建和改建货运设备设计方案的讨论,并督促和协助施工单位按时按质按量建成货运设备。
第3条 全路货运干部和职工必须认真学习并严格执行本办法,掌握和熟悉货运设备,提高货运服务质量,更好地为工农业生产服务,为国防建设服务,为实现我国“四化”服务。

第二章 货场分类及货运设备范围
第4条 按照货场办理货物运输种类及货运业务范围分为综合性货场和专业性货场两种;综合性货场指办理整车、零担、集装箱运输和货车洗刷加冰等两种以上作业的货场;专业性货场指专门办理单项运输种类或单一货物品种的货场,如整车货场、零担货场、集装箱货场、危险品货场、粗杂品货场等。
第5条 综合性货场根据年办理货运量分为大、中、小型货场;
大型货场;年货运量在100万吨以上;
中型货场:年货运量30万吨以上不满100万吨;
小型货场:年货运量不满30万吨。
专业性货场的设置应根据货物性质及业务繁简,设备条件等实际情况确定。
第6条 凡符合第五条规定的车站大型货场的货运设备履历薄应报部货运局核备。中小型货场的设备履历簿由货运处酌情安排分级管理。
第7条 货运设备范围:凡在车站或货车上直接用于货物装卸、运送、保管作业以及其他为办理货运业务服务的设备,均称为货运设备。其分类如下:
一、基本设备:
1.货场用地;
2.线路:系指装卸货物用的线路,或指明为货物服务的线路,如货场内的调车线、牵出线、留置线、加冰线、货车洗刷线、轨道衡线、换装线、危险品货车停留线等。
3.货物仓库及雨棚;
4.各种货物站台、低货位、高架线、各种滑坡仓、漏斗仓;
5.货场照明设备;
6.直接为货运职工和货主服务的房舍,如货运营业室,货运员办公室、门卫室、工人值班室、休息室、工具室、锅炉房、浴池、食堂、医务室、表格库、自行车棚、厕所等;
7.货场硬面、道路、道口、货场围墙;
8.上水管路及排水设备;
9.消防及保安设备,如避雷、报警设备等;
10.电力及通信、信号设备;
11.通风采暖设备;
12.货场内港池、码头;
13.货场清扫设备。
二、货运用具及衡器(台秤、地中衡、轨道衡)。
三、特种用途设备:
1.货车洗刷、消毒、污水处理设备;
2.加温冷却设备〔包括加冰台加冰机械、制冰设备、贮冰库(场)等〕;
3.危险货物专用设备;
4.牲畜专用设备(包括饮水栓);
5.军用装卸设备;
6.罐车装卸设备;
7.量载设备;
8.篷布及维修设备。
四、集装箱及其他集装用具。
五、各种装卸机械。
六、用于维修、制造、鉴定货运用具的有关设备。

第三章 货运设备的管理
第8条 为了加强货运设备管理,各局货运处应加强货运设备的管理机构或配备专职人员,分局、车务段及业务量较大的货场应配专(兼)职人员管理货运设备,凡办理货运营业的车站,都必须建立货运设备履历簿,其填制和保管办法,按铁道部的有关规定办理。车站和车务段应指定专人根据车站货运设备的变化情况,及时修订履历簿和图表。每年一月十五日前车站(或车务段)应将上年设备变动情况,填写货运设备变动情况报告表,年度运量报告表和货运设备年度报告表报送分局,分局审核汇总于一月底前报送铁路局,铁路局审核后,即据以修改路局及铁道部保管的履历簿,同时填记货运设备年度报告表,于二月十五日前报送部货运局。货运设备变动情况报告表,年度运量报告表于二月底前报送铁道部。
铁道部保管的履历簿每年修订一次。各局于每年三月十五日前集中到部修订部保管的履历簿。
第9条 货运设备的编号:
货运设备均应按规定编号(新建的货运设备按本规定编号。旧有的货运设备原则上按本规定编号,如变动面较大者,可仍按原来编号,但要防止重复混乱。)并记在履历簿内,其方法规定如下:
货场:车站只有一个货场,即以站名命名,有两个以上的,以车站为中心,按方向命名,如东货场、南货场等。
货物线:均按顺序编号,简称货1货2,划分货区的货场可以按货区再具体分为散1、2、3,零1、2、3等。
货物站台:以邻近线路名称命名,例如货1站台,零2站台。当一股线路上有两座以上站台时,并应按顺序编号,如货5一号站台,二号站台,三号站台等。
货物仓库及雨棚:按顺序以数字编号,如一号货棚、五号仓库等,也可按运输种类或用途顺序编号,如整车到达1、2、3库,危1、2、3库等。
货位号:为便于掌握货位,应将货场划分若干区,再按线别划为若干货位,在醒目地点用标志牌注明,其编号方法为:
1.一般货位号应用三位数字如304货位,3——线路编号,04——货位编号;
2.货位号应以单、双号区别一侧;
3.每个货位长度以14米换算为一个单位,但仓库及货棚内的货位编号,可根据各站具体情况制订;
4.防湿篷布:由路局统一编号,其前两位数字为购置年度。
第10条 建立保管负责制:
车站对于各项货运设备均应指定专人或兼职保管,经常监护、检查设备状态,发现异状或损坏时,除追查原因外,应及时报告领导和有关单位迅速修复,保证运输需要。

第四章 货运设备的基建、维修和保养
第11条 既有枢纽或旧线改造,货运站及设备的新建、扩建和改建工程,负责货运设备人员要主动配合计划部门提报任务书,参加审核设计方案工作,积极配合并协助施工单位完成当年投资计划,力争尽快投产。
新线接轨站货运设备的新建、扩建和改建工程,要积极配合设计部门研究确定设计规模和设计方案。
第12条 各局货运处要掌握旧线改造时货运站货运设备的设计规模和施工进度。对交付运营后未完的货运站货运设备工程,有权督促和建议有关单位安排施工,尽快投产。
第13条 货运各项设备的维修要落实到具体单位按有关规定定期维修。如线路由工务段负责维修;各种房屋、仓库、货棚、站台、货位、通路、加冰台、室内照明、给水设备等,由建筑段负责维修;电力外线室外给水及水源设备由水电段负责维修。各项设备的维修情况,应在履历簿内记明。
第14条 车站自建的货运设备在设计和建设过程中应加强与负责维修单位的联系,以保证工程质量。竣工后,要及时地组织验收交接并落实维修单位。

第五章 货运设备的拆除、变更、改造、转移及报废
第15条 货运设备进行拆迁、变更、改造、转移或报废时,车站或车务段提出申请报告,经审批后始能生效,其审批权限如下:
一、货运主要设备及特种用途设备以及货运办公、生活设施报废拆迁、变更或改造时,由站(段)提出申请报分局,由分局(总工程师室)组织技术、货运、财务等科室,会同维修部门等有关人员进行鉴定,作出记录报铁路局(货运处)审批;
二、固定资产转移时应报分局转报路局(货运处)审批;
三、货运用具报废时,除货车篷布由路局货运处会同财务处鉴定后报部审批,衡器由衡器管理所派员进行鉴定报局审批,其它用具(防湿篷布、枕木、军用备品等)由车站组织有关人员鉴定,报分局货运科(军用备品与分局军代处商定)审批;
四、固定资产及低值易耗品的报废手续,按各局现行有关规定办理。

第六章 增建货运设备的程序
第16条 根据运量增长需要,新建、改建、扩建货运设备时,应按基建程序由货运处会同计划处提报任务书,报部计划局,抄报货运局。根据批准的任务书规模和投资款额,路局要尽快组织初步设计,报部货运局审批。初步设计审批后,始能在年度计划中安排施工款源。
计划任务书的内容要求:主要包括增建项目的目的,最近三年至五年运量完成实际,自然增长幅度,既有设备数量和能力,设计年度的规划运量,增建设备规模,技术标准,设计范围,投产后的能力,预计可增加的收入数额及经济效益,需要投资额估算。

第七章 有关设计、验收、交接使用的补充规定
第17条 属于基建、更新改造、大修安排的修建项目,按批准的任务书由路局设计部门负责(或委托路外单位)提出设计文件,报部货运局并抄报计划局审批。
施工设计由路局总工程师室组织审批后交付施工。
第18条 工程竣工后,由施工单位提出竣工报告,路局应及时组织验收交接,否则不得开通使用。遇特殊情况必须临时使用时,应经分局(货运科)批准。

第八章 货场发展规则
第19条 车站货场发展要有总体规划,以货运量增长和办理货运业务的需要为依据,在调查研究的基础上,提出货场逐步发展规划。发展规划分近期(投产后五年运量发展需要规模)远期(投产后十年运量发展规模)报分局审批,抄报局货运处备核。
省、市或专区所在地的车站,货场(货运量在30万吨以上)的发展规划由货运处组织有关人员进行调查研究,提出发展规划报路局审批后,抄报部货运局备核。
第20条 各站、段长对于贯彻货场发展规划负执行上的责任。车站货场用地范围内,未经分局同意,路局(货运处)正式批准,路内外任何单位不得擅自修建、改建建筑物及设备。